검사구분

시 험 · 검 사 의 뢰 서

확인

상담

접수

☑자가품질위탁검사

□기타

의뢰

업체

(의뢰인)

업체명

대표자명

TARI-KQP-12	KFOC 시험분석연구소	A4(210 × 297)

소재지

전화

팩스

영업허가

신고번호

시험성적서

☑국문 1부

□영문  부

담당자

성  명

이메일

@

휴대폰

기  타

검사
목적

☑자가품질위탁검사     □기타(                  )

참고

사항

의뢰시료정보(☑와 같이 체크)

시료명

시료

유형

품목제조

보고번호

시료량

포장

단위

운반상태

제조일자

유통기한

시험의뢰항목

□기준규격전항목

□기준규격일부항목

□상기 이외

□참기름

□들기름

□이외

(     )

□참기름

□들기름

□이외

(     )

□600ml(g)

□1병(350ml)

□병

□기타

□실온

□냉동∙냉장

□제조 □유통

일자:    년  월   일

☑벤조피렌 □타르색소

□보존료  □산화방지제

□기타 (     )

검사완료 후

시료의 처리

□폐기   □반환   □기타

관련 법 및 규정에 따라 위와 같이 검사를 의뢰합니다.

년   월  일

의뢰인 :

(서명 또는 인)

사단법인 한국식용유지고추가공업협회

부설시험분석연구소장귀하

수수료(원)

검사상담

전화 02-2294-2269 / 팩스 02-2297-1867 / 서울특별시 성동구 성수일로84 남영디지털타워 702호

TARI-KQP-12-F01

KFOC 시험분석연구소

A4(210 × 297)

[시험·검사의뢰 관련 주의 사항 및 개인정보사용동의]

※ 검사목적 이외의 광고, 소송 등의 목적으로 검사를 의뢰할 수 없습니다.

※ 최초의뢰시 사업자등록증, 영업신고증 등의 서류를 제출하여야 하며, 수수료 미납시  검사접수가 되지 않습니다.

※ 자가품질검사의뢰의 경우 의뢰정보가 식품·의약품안전처 실험실정보화시스템 및 시험·검사관리통보시스템에 등록됩니다.

※ 자가품질검사의뢰의 경우 검사결과 ‘부적합’시 식품·의약품안전처,관할지방자치단체 및 의뢰자에게 동시 통보됩니다.

※ 시험·검사시료와 시험·검사의뢰서가 시험·검사기관에 도착하면 시험·검사의뢰접수 안내서(시료명,검사항목 등)를 발송하여 드립니다.

※ 사단법인 한국식용유지고추가공업협회 부설시험분석연구소는 시험·검사의뢰와 관련하여 상기 의뢰서에 따라 수집된 정보(성명,주소,전화번호,이메일주소,핸드폰번호,근무처,근무처주소,팩스번호)를 사용 또는 보관하게 되며, 외부 유출하지 않습니다. 다만 자가품질시험·검사의뢰 시 의뢰정보 및 검사결과를 식품·의약품안전처(지방청 포함) 및 관할행정관청의 요구가 있을 시 의뢰자의 동의없이 제출 할 수 있습니다.

[첨가물미사용]의뢰되는 제품에는 식품첨가물(보존료,산화방지제 등)을 사용 (□하였습니다. ☑하지 않았습니다.)

[상기 검사의뢰 관련 주의 사항 및 개인정보사용동의]에 대한 설명을 충분히 들었으며, 개인정보사용에 (☑동의/□비동의) 합니다.

※개인정보사용 비동의시 검사의뢰접수가 되지 않습니다.

년   월  일

동의자               (서명 또는 인)